Clubs o.a. zijn super­versprei­ders. Waarom, en wat is daaruit te leren?

"In clubs, kerken en sport­scholen kan het corona­virus op hol slaan. Deze super­versprei­ding komt opvallend veel vaker voor dan bij andere infectieziekten. Waarom, en wat is daaruit te leren voor de aanpak?"

" Ze hadden een concert, het weekend erop, om geld in te zamelen voor het orgel van de Hervormde Kerk van Wapenveld. Dus weerklonk maandagavond 9 maart in het statige verenigingsgebouw Welgelegen in Heerde, waar het koor wekelijks repeteerde, uit tachtig mannenkelen het oeuvre voor die avond. Koorzang van Schubert, werk uit de zangbundel van Johannes de Heer, maar ook lichter oeuvre, zoals de gospelhymne I Will Praise Him.

Het zou er nooit van komen. Al een dag later, toen het kabinet de eerste coronamaatregelen aankondigde, besloot christelijk mannenkoor De Lofzang alle optredens en repetities voorlopig af te blazen, en toen kwamen de eerste ziektegevallen.

‘Eerst hoorden we dat een van onze leden in het ziekenhuis was opgenomen’, vertelt Martin Eikelboom, voorzitter van het koor. ‘Daarna volgde de feiten elkaar snel op, die is ziek, die is ziek. Op 21 maart is de eerste overleden.’ Van de ongeveer tachtig koorleden die de repetitie hadden bijgewoond, werd haast de helft ziek en zouden er zes overlijden.

Het relaas van het Heerdese mannenkoor staat niet op zich. Op 8 maart, de avond voor de noodlottige koorrepetitie, voerde het Amsterdams Gemengd Koor in het Concertgebouw de Johannes-Passion op: ruim 100 van de 130 koorleden werden ziek, één overleed. In Berlijn bezocht een Chinese zakenman een nachtclub: zeventien aanwezigen werden ziek. En in april reisde een man uit Europa naar Nieuw-Zeeland om het huwelijk van een vriend bij te wonen. Tientallen gasten, onder wie de bruidegom en de bruid, kregen covid, onder meer de vader van de bruidegom overleed.

Een virus dat zich in sprongen verspreidt, met koren, feesten en kerken als springplank: dat is steeds meer het beeld dat zich van het nieuwe coronavirus uit Azië opdringt. In veel omstandigheden lijkt het virus niet vreselijk besmettelijk, maar neem het mee naar een plek waar het zich op zijn gemak voelt, zoals verenigingsgebouw Welgelegen in Heerde, en het virus verandert in zoiets als de Hulk en slaat op hol.

Nu in steeds meer landen het openbare leven weer op gang komt, duiken ook de erupties weer op. In Seoul dacht een 29-jarige man na de lockdown eindelijk weer eens te kunnen stappen in uitgaanswijk Itaewon: het begin van een uitbraak met ruim honderd zieken. In het Duitse plaatsje Leer was een restauranthouder zo blij dat zijn zaak weer open mocht dat hij een feest had gegeven. Achttien mensen kregen het virus, 118 zitten nog in quarantaine.

Patronen
Of het nu gaat om pokken, hiv of ebola: infectieziekten verspreiden zich wel vaker met af en toe een knal. De ene persoon heeft nu eenmaal meer sociale contacten dan de andere en een virus gedijt op sommige plaatsen beter dan elders. ‘Neem norovirussen’, zegt hoogleraar virologie Marion Koopmans (Erasmus MC). ‘Als er van deze buikgriepvirussen een nieuwe variant is, zien we steevast uitbraken op cruiseschepen, op vakantiekampen en in zwemwater. Dat is gewoon het bekende patroon.’

Als vuistregel hanteren epidemiologen daarbij vaak de ‘20/80-regel’: 20 procent van de geïnfecteerden veroorzaakt ruwweg 80 procent van de besmettingen. Voor coronavirussen ligt die verdeling wel erg scheef, zo valt steeds meer wetenschappers op. De virussen lijken zich haast in de regel in explosieve uitbraken te verspreiden. Via superspreading events, zoals dat modieus heet: superverspreidingen.

Dat bleek al in 2002, bij de longziekte sars, ook veroorzaakt door een coronavirus. In Hongkong verbleef een zieke arts een nacht in kamer 911 van hotel Metropole: terloops besmette hij zeven hotelgasten, die het virus meenamen naar onder meer Canada en Singapore. Enige tijd later nam een 72-jarige man het vliegtuig van Hongkong naar Beijing. In de drie uur die de vlucht duurde, stak hij achttien passagiers en twee bemanningsleden aan.

Zulke opvallende uitschieters zien epidemiologen nu weer. Neem het geval van ‘patiënt nummer 31’, een 61-jarige Zuid-Koreaanse vrouw die na een auto-ongeluk werd opgenomen in een ziekenhuis bij Daegu. De vrouw werd grieperig, maar weigerde een coronatest. Intussen verliet ze tweemaal het ziekenhuis om naar haar kerk te gaan, de christelijke Shincheonji-sekte. Een storm van ziektegevallen volgde: liefst driehonderd geloofsgenoten raakten besmet. Uiteindelijk zou patiënt 31 aan de basis staan van meer dan de helft van alle vijfduizend Zuid-Koreaanse coronagevallen.

Dat betekent dat het virus zich voortplant volgens een speciale wiskunde, vertelt Hans Heesterbeek, hoogleraar theoretische epidemiologie in Utrecht. Bij een uitbraak kijken epidemiologen doorgaans naar het inmiddels beroemde getal R, maat voor het gemiddeld aantal besmettingen dat elke patiënt teweegbrengt. ‘Maar dat is een gemiddelde. Eigenlijk wil je ook weten: hoe scheef is de besmettelijkheid verdeeld? Dat kun je halen uit de detailgegevens van hoe het virus zich verspreidt.’

In een beroemd geworden artikel uit 2005 werkte de Amerikaanse ecoloog Jamie Lloyd-Smith die wiskunde verder uit. Bij een uitbraak moet je ook kijken naar het getal k, schreef Lloyd-Smith naar aanleiding van de sars-epidemie: een maat voor hoe ongelijkmatig de ziekte toeslaat. Is de k-waarde zeer groot, dan zal elke patiënt precies evenveel mensen besmetten. Voor ebola ligt de k rond de 5, bij pokken iets onder de 1 en voor sars ligt de k rond 0,16.

En het nieuwe coronavirus? Een recente berekening, van epidemioloog Adam Kucharski van de London School of Hygiene and Tropical Medicine, schat de k op ongeveer 0,1, nog schever dus dan sars. Het virus zou eerder voldoen aan een 10/80-regel: 10 procent van de geïnfecteerden veroorzaakt 80 procent van de nieuwe gevallen. Misschien is het soms nog extremer: in Israël stelden wetenschappers van de Universiteit van Tel Aviv woensdag dat in hun land misschien zelfs maar 1 procent verantwoordelijk is voor 80 procent van de besmettingen. Zo scheef, dat kan alleen maar komen door extreem veel gevallen van superverspreiding.

Waarom? Niemand die het precies weet, mailt Sander Herfst, viroloog bij Erasmus MC. ‘Het zou kunnen dat superverspreiders hogere of langere virusuitscheiding hebben, mogelijk beïnvloed door bijvoorbeeld een slechter afweersysteem, onderliggend lijden of genetische aanleg.’

De omstandigheden maken uit. Want hoewel het coronavirus zich in de regel verspreidt via relatief grote druppeltjes speeksel die binnen anderhalve meter weer op de grond vallen, is dat geen natuurwet. Bij schreeuwen, zingen en zelfs bij hardop praten kunnen ook kleinere druppeltjes vrijkomen, zogeheten aerosolen, die veel langer blijven zweven, bleek uit een vorig jaar gepubliceerde reeks experimenten. Als het virus daarop meelift, krijgt het opeens de superkracht van het mazelenvirus: het kan zich door de lucht verspreiden.

De omgeving doet de rest. In de turbulente lucht van een dancing zullen de druppeltjes verder weg wervelen, ‘je staat dan te dansen in de viruswolk van iemand anders’, schetst Heesterbeek. Slecht geventileerde restaurants waar men hard lacht en praat, bedompte werkruimten waar men moet schreeuwen om elkaar te verstaan, sportzalen waar men zucht en steunt: het zijn zomaar wat van de plaatsen waar het virus zijn superslag kan slaan. Het is een perfecte storm van biologische, natuurkundige en menselijke omstandigheden die het virus vleugels geeft.

De baptistengemeente van Frankfurt kan daarover meepraten. Nadat Duitsland begin deze maand had besloten kerkdiensten onder voorwaarden weer toe te staan, nam de kerk keurig alle voorzorgsmaatregelen: dispensers met handreiniger bij de ingang, pijlen op de grond, anderhalve meter afstand in de kerk. Behalve één: tijdens de mis op 10 mei gingen de mondkapjes af en begon men samen te zingen. Meer dan honderd infecties zijn het gevolg, maakte de kerk deze week schoorvoetend bekend. Kennelijk is anderhalve meter afstand bij zang niet meer genoeg.

Ook in de koorrepetitieruimte in Heerde werd uit volle borst gezongen, wat het virus extra uit de kelen zal hebben gelanceerd. Opvallend genoeg hield de ziekte vooral huis aan de rechterzijde van het koor, tussen de baritons en de bassen, vertelt Eikelboom. ‘Dat geeft ons toch het idee dat het iets met het zingen te maken moet hebben gehad.’

Of het virus is via de handen rondgegaan. In de pauze dromde een deel van het koor samen in de hal om koffie te drinken. ‘Achteraf drong tot ons door dat vooral de koffiedrinkers zijn getroffen’, zegt Eikelboom. Dat doet denken aan een beroemd televisie-experiment uit Japan, waarbij men een deelnemer aan een lopend buffet ‘besmette’ met onzichtbare fluorescerende vloeistof. Toen men na een half uur de zaal in ultraviolet licht zette, bleken haast alle aanwezigen het spul aan hun vingers en gezicht te hebben.

‘Je moet je bewust zijn van het totale plaatje. Pas op met situaties waar men door elkaar loopt, waar het druk is en waar de ventilatie slecht is’, zegt Heesterbeek. ‘Overal waar je je druk maakt en met volume spreekt, is de kans op verspreiding groter.’ In de strijd tegen het virus is goede ventilatie wat dat betreft misschien zelfs belangrijker dan het wassen van de handen, liet de Duitse topviroloog Christian Drosten zich deze week ontvallen.

Een opmerkelijke consequentie heeft superverspreiding ook. Want als enkelen haast alle besmettingen veroorzaken, moet de overgrote meerderheid bestaan uit superwatjes, geïnfecteerden die het virus nauwelijks doorgeven. Tot wel driekwart van alle patiënten zal met zo’n k-waarde als van covid-19 zelfs helemaal niemand aansteken, becijfert Heesterbeek.

Dat kan bijvoorbeeld verklaren waarom het virus er, in al zijn hevigheid, soms moeite mee heeft om ergens voet aan de grond te krijgen. In Frankrijk vonden wetenschappers sterke aanwijzingen dat er al in december een coronapatiënt in Frankrijk was. Kennelijk moet de introductie spontaan zijn uitgedoofd.

Superverspreiding kan dat verklaren. Drie op de vier keer zou het virus uit China immers neerdwarrelen in de vorm van vonken die vanzelf doven, omdat de zieke niemand besmet. Totdat zo’n vonk toevallig belandt in een perfecte brandhaard, een knusse droge tondel waarin zo’n vonk niet uitgaat maar ontbrandt. In Tirol kwam het virus pas tot goed tot leven toen het terechtkwam in après-skibar Kitzloch in Ischgl. Video’s van de feestbar tonen een hossende menigte die luidkeels meeschreeuwt met – je verzint het niet – Highway to Hell van AC/DC.

En in Nederland? Bij ons kwam de vonkenregen die neerdwarrelde vooral uit Italië en Tirol. ‘In feite kun je zeggen dat in Europa de wintersport een superspreading event is geweest’, zegt Koopmans, die de genetische stamboom van het virus bestudeert. ‘Het carnaval is daar nog eens overheen gekomen.’

Hoofdpijndossiers
Dat maakt het virus moeilijk te bestrijden, denkt Herfst. ‘In mijn ogen is het bestaan van superspreading slecht nieuws. Het maakt de uitbraak moeilijker in te dammen.’ Want wapen je maar eens tegen een virus dat nu en dan in de Hulk verandert. ‘Het voorval in dat Duitse restaurant geeft wel aan hoe gevaarlijk dit virus nog altijd is, zelfs met alles wat we er inmiddels van weten’, zegt Heesterbeek. ‘Je zaait het met zo’n superspreading event, en voor je het weet is het terug van weggeweest.’

Aan de andere kant: een 10/80-verhouding betekent ook dat je in theorie maar 10 procent van alle brandhaarden hoeft te elimineren om 80 procent van de besmettingen te voorkomen. Hoe vervelend dat ook is voor concertzalen, dansclubs, kerken, restaurants en de liefst anderhalf miljoen Nederlanders die in koorverband zingen. ‘We zeggen nu wel lekker duidelijk: boven de dertig personen mag het niet’, zegt Heesterbeek. ‘Maar misschien is het zinvoller bepaalde types evenementen langer te verbieden dan andere.’

Neem het geval van de sportscholen. In Zuid-Korea onderzochten wetenschappers een uitbraak na een dansworkshop, waar acht sportinstructeurs corona opliepen. In de weken die volgden, besmetten de instructeurs 112 zumbaënde leerlingen. Er was één opvallende uitzondering: de instructeur die yoga en pilates gaf, besmette niemand. Waarschijnlijk omdat ‘de lagere intensiteit van pilates en yoga niet dezelfde overdracht veroorzaakt als de intensere dansklassen’, denken de auteurs.

Wel yoga, geen dans; wel bidden, niet zingen. Dat wordt nog een hele puzzel, denkt Koopmans. ‘Neem de festivals. Daar zou je iets wat op een groot open terrein in de buitenlucht is eerder toestaan dan een evenement met stampende menigten in afgesloten tenten’, zegt ze. ‘Welke criteria ga je daarvoor gebruiken? De dichtheid van mensenmenigten, of zoiets?’

Of neem de horeca, hoofpijndossier bij uitstek. ‘Voor de meeste restaurantbezoeken zal er weinig aan de hand zijn’, zegt Heesterbeek. ‘Maar als je in één klap weer van nul naar tienduizend restaurantbezoeken gaat, kun je er donder op zeggen dat het een keer misgaat. Er is altijd de kans dat mensen zich een keer niet strikt aan de regels houden; het virus maakt daar schaamteloos misbruik van.’

In Heerde laat christelijk mannenkoor De Lofzang de wonden helen. Sinds 1943 bestaat het koor al, geen denken aan dat zoiets als een virus daaraan een eind maakt, zegt Eikelboom. ‘We zeggen altijd maar: de lofzang moet je gaande houden.’ Al is de beproeving ditmaal wel erg groot. Getroffen of niet, ook het koor moet zich aan de afstandsregels houden. Tot overmaat van ramp heeft de Hervormde Gemeente villa Welgelegen verkocht, waardoor het koor zonder repetitieruimte zit.

Eerst maar eens bijkomen van de klap. Hoe de ziekte het koor heeft bereikt? ‘We weten het niet’, zegt Eikelboom. ‘Eigenlijk willen we het ook helemaal niet weten. Voor je het weet krijg je een zwartepietenspel: wie heeft het gedaan?’

Het is niet naar zijn aard om er op die manier naar te kijken. ‘Dit is uiteindelijk toch iets wat je gewoon overkomt. Pure pech.’ "